由錯誤中學習的工具-根本原因分析

在醫療界，每天的醫療服務是由人力與設備的配置，搭配工作流程而組成的照護系統來提供的。許多的病人安全相關研究結果亦一再提醒我們，醫療服務具危險性， 更有不在少數的病人受到傷害，此結果絕非原本設計醫療照護系統時所願見的。

Leape 於1994年即提出呼籲“我們必需要停止責怪個人，而要開始檢視我們的系統，了解我們如何產生錯誤及風險，並在造成傷害前即可發現及 避免…”。由開刀房輸血錯誤致死事件中，發現將所有開刀病人的血品放在相同的冰箱容易拿錯，而將血品分開存放 並強化辨識系統；由鎮靜劑過量事件中，發現藥品外包裝僅標示10%濃度易造成誤解，而將外裝增加標示每cc濃度如100mg/ml；由開錯刀事件中，發現 人員配置不足易造成標準作業流程未能確實執行，因而引發系統進行人力負荷，再評估並改變工作分配原則，以提供更安全照護。由已付出代價的錯誤中，透過系統 性的分析，以找出造成照護系統失效的根本原因並加以改善，來避免錯誤的反覆發生是病人安全工作的重點之一。

根本原因分析（Root Cause Analysis; 以下簡稱RCA）是目前國際間普遍應用於回溯性失誤分析之工具。根本原因係指導致醫療照護執行失效，或其結果不如預期最源頭的原因。根本原因分析 （Root Cause Analysis;RCA）則是用於找出造成潛在執行偏差的最基本，或有因果關係原因的程序，進行RCA的目的是希望由已付出相當代價（不論是醫療人員或 是病人）的錯誤中學習以找出防患於未然的做法，降低重蹈覆轍的機率。對於RCA的應用首重於重大醫療不良事件的分析，如警訊事件（Sentinel event）或是嚴重度等級（SAC）為一、二級的異常事件。除此之外，RCA也被用於失效模式與效應分析上(Failure Mode and Effects Analysis；FMEA；一種前瞻性地分析作業流程潛在失效模式的方法)。

RCA主要精神在於經由發掘發生什麼事？探討事情為什麼會進行到造成傷害？進而找出系統或是流程的問題並加以改善，其最終目的在於預防 類似事件再次發生。所以若在執行RCA後，類似的事件仍持續發生，則表示可能未找到根本問題或是實施的改善措施未發揮預期效果。光有很好的分析，若無好的 學習題材，則無法形成有效益的學習過程及結果，而好的題材需要由開放的通報系統中產出，好的通報系統應令察覺系統問題的執行者很願意提報，如何建立信任關 係是關鍵。反而言之，好的題材，若缺乏有效的方法給予分析與診斷，則無法發揮通報系統的價值。所以事件的通報與分析應同時被考量，其間是相輔相成的。

國際間進行RCA的步驟與方法不盡相同，整體而言，RCA的執行大致上可分為還原事件、找出近端原因、確認根本原因、發展改善行動等四個階段。以下即就各 階段實施重點分別說明。

還原事件
進行事件分析的第一步為了解事件的真相及還原事件發生過程，以作為之後分析的佐證，視事件的複雜度，可組織一個小組來進行。事件相關資訊最好能儘快收集， 以免重要的細節隨著時間而淡忘。聽取目擊者說明、觀察資料、物證及書面文件證明等皆可提供相關訊息。此外，面談(interview)亦是常用的資料收集 手法。面談對象可以是當事人、病人或家屬等與事件發生相關人員，唯要注意的是，因為收集的通常是負面的資訊，在個人情緒的處理上需要有相當技巧，以避免再 度傷害的產生。另外，對於事件的探討應以客觀態度來處理，對於不確認的地方應儘可能澄清，而不自行予以假設。接著再將各種管道收集到的訊息加以整理，依事 情發生始末（包括人、時、地、如何發生）來呈現，以做為事件分析的依據及基礎。時間序列表或流程圖等皆可加以運用來確認事件發生的順序先後，協助小組成員 將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。對於剛開始應用RCA者，往往會花費很多的時間及精力在此階段，但隨著經驗的累積，效率會逐漸提昇。

原因探尋
在把事件依時序還原後，小組成員可依序列出可能造成不良結果的問題或是失效的流程。在檢驗流程的同時，應共同思考是否有直接造成事件的原因(近端原因)， 亦即如果這個問題不存在，則也許就不會產生此事件的結果。RCA的主要目的為找出系統或是流程的問題，所以，在找出近端原因後，應更進一步進行尋因，持續 問”為什麼”，從系統因子中篩選出根本原因。以給藥錯誤的事件為例，其近端原因可能為未確實三讀五對、貼錯藥物 標籤或認錯藥，但近端原因並非造成事件的最根本原因，其根本原因可能包括溝通問題、人力配置不當、缺乏人員能力評估等系統面的問題。在原因的探尋上，通常 找出人為顯見的錯誤是很容易，但要往後找出造成近端原因的原因，則需要有系統性的觀點來檢視問題，了解業務執行
時的情境因子，會引導我們看到系統設計的缺陷。

發展改善行動
根本原因分析就如同是系統的診斷工具，在確認診斷後，對症下藥或實施治療，方能有所療效。所以在找到根本原因後，需再發展出改善措施。此時可結合品質持續 改善的方法（FOCUS， PDCA）以進行改善。唯需注意的是RCA手法是由單一事件，亦即點的訊息要推到面或是系統，所以在發展改善措施中，需評估其預期效應，實施改善時需搭配 量測資料以確認進行的改變為”改善”而非”改壞”。誠如IHI (Institute for Healthcare Improvement)之總裁Donald Berwick主張系統是被設計出來的(Every system is perfectly designed to reduce exactly the results it produces.)所謂安全的設計，也就是要讓人們難以去犯錯的設計。因此所設計的系統要能在事前偵測出將會發生的失誤模式，及發生失誤時如何去修復調 整，以及早做準備，將影響降至最低。進行RCA的過程中，會發現所謂的「風險點」，是指有很大的可能性導致失誤或系統瓦解的特別因子，此類因子要藉由改善 系統之設計來排除。可設法將流程簡化及標準化來排除；此外，要對人員施行適當的教育訓練，以減少相關失誤的可能性。在發展改善措施時需謹記的是人性本會犯 錯，我們應減少要靠人來維持的做法，例如：提醒同仁膀胱灌洗溶液不要誤接到靜脈輸液上，或是覆核機制的實施，皆不如使用不相容的接頭以避免誤接。在複雜的 作業環境中，唯有簡化及設計出更符合人性操作的系統才是降低風險的做法。

RCA的成功不外乎需要領導階層的支持及參與、團隊運作的實際功能發揮、以學習預防再發生，代替責怪懲罰的文化。它不再是將錯誤歸咎於 個人的文化，而是提升以「系統」概念來面對問題，如此才能營造一個實質的病人安全環境。RCA為提昇作業安全的方法之一，實際運用是發輝工具效能的不二法 門，本文僅呈現RCA實施的重點，希望提供大家實施的方向，許多操作性的細節，則需由大家實際執行中成形，畢竟熟能生巧，透過實際演練，才能真正了解 RCA的精髓所在。

作者：[ 廖熏香 醫策會 品質組組長 ]
資料來源：[ 2008年9月-聯新品質季刊 ]